Д-р Георги Карев, д.м.н. е бил преподавател по медицинска биология и генетика във ВМИ-Варна. От 1993 г. е старши научен сътрудник по антропология в БАН. Бил е народен представител в 36-то и 37-мото Народно събрание и председател на Комисията по здравеопазване. Работил е като извънреден и пълномощен посланик в Рабат, Кралство Мароко. Автор е на издадената през тази година стихосбирка „Литография с воеводи”, от която е следният стих: „Покаяние, слез от екрана! Във душите ни ти продължи, че във всяка душа има рана, позалъгана с благи лъжи”.
След като д-р Карев направи уговорка, че ни подозира в политически пристрастия, каквито били присъщи на журналистите, все пак той прие да разгледа кръга от проблеми, за които д-р Москов не пожела да говори. Уверяваме бившия председател на здравната комисия, че сме далеч от политизиране на проблемите. Винаги сме търсили истината и сме полагали усилия максимално ясно да я представим и да я защитим. Точно заради това напомняме, че в периода на 36-то и 37-мото Народно събрание (1991-1997 г.) стават очевидни доста от благите лъжи на прехода. Тогава ентусиазмът от идеята за демократични промени се заменя с разочарование. Настъпва значително понижение на реалните доходи за средностатистическия българин, пенсиите достигат до 2 долара, а някои заплати – 3 долара. В тези условия се подготвя здравната реформа, която стартира през 1999-та година. Същата реформа доведе до дисбаланс в заплащането на общопрактикуващите лекари, специалистите от доболничната помощ и лекарите от болничната система. Реформата обяви за ненужни и премахна длъжностите „училищен лекар” и „училищен стоматолог” (здравословните проблеми на младото поколение показват последиците от това), наложи принудително членство в БЛС и ССБ, утвърди монопола на здравната каса, ликвидира социалното мислене в голяма част от лекарите. Така покаянието, за което пише д-р Карев и пътят към храма на истината, потънаха в бурени, бяха изместени и заличени от корупционни практики и борби за власт. С тази подмяна днес могат да се обяснят опитите за социална сегрегация, които подкрепя бившият председател на Комисията по здравеопазване. Какво друго, освен сегрегация, е разделянето на пациентите на основно и на допълнително болни, на платежоспособни и неплатежоспособни, на здравноосигурени и неосигурени? Какво друго, освен сегрегация, е предложението за налагане на принудителни мерки, включително лишаване от административни права, на здравно неосигурените? Няма да произнасяме присъди над нечий виждания. Това ще направят нашите читатели.
– Д-р Карев, неотдавна Европейската комисия ни препоръча премахване на финансовия натиск върху българските пациенти и осигуряване на равен достъп до медицинска помощ. Сега, с разделяне на болестите в два пакета (основен и допълнителен), има ли риск да се насочат наличните ресурси към основния пакет, да се задълбочи паричният натиск върху пациентите, да се разраснат корупционните практики и хората да са още по-неравнопоставени в достъпа си до медицинска помощ?
– Относно риска наличните ресурси да се насочат към основния пакет дейности, заплащани от НЗОК – това не е риск, а е напълно закономерно явление. След като в основния пакет се включват социално-значимите заболявания, причиняващи 93 % от инвалидизациите в страната, напълно логично е наличните ресурси да бъдат насочени главно към тези заболявания. Относно риска от задълбочаване на паричния натиск върху пациентите – не ми е много ясно какво означава това. Най-вероятно, че пациентите ще трябва да правят по-големи разходи за здравето си. За тези, попадащи в основния пакет, проблеми няма да има. Но за пациентите, чиито заболявания са във втория пакет, ще има планов прием, т.е., ще им се наложи да чакат ред. Задачата на Министерството е нещата да бъдат така организирани така, че това чакане да не стане причина за утежняване, усложнения и т.н. Тук ще се разчита и на допълнителното здравно осигуряване, към него следва да се ориентират пациентите, които искат да избегнат или да скъсят чакането на реда си по списък. Трети пакет ще осигурява спешната помощ, тя ще бъде единствената, която ще се предоставя на здравно-неосигурените лица. Каква точно ще бъде технологията – не зная, това са трудни и отговорни решения.
Сегашната ни осигурителна система представлява много съмнителен „микс” от три системи, съчетавайки в себе си повечето им недостатъци. Здравеопазването се финансира от здравни вноски ( по системата „Бисмарк”), главно от гражданите, при символично участие на държавата. Здравната ни каса подозрително прилича на държавната здравна служба (тип „Бевъридж”), като уж плаща на здравните заведения според преминалите случаи, но ги финансира с фиксирани бюджети ( тип „Семашко”).За да няма риск от „задълбочаване на паричния натиск върху пациентите”, важно е, от една страна, да се усъвършенстват критериите за заплащане на лекарите (а и на останалия медицински персонал), както и да се работи за възстановяване на пословичното в миналото доверие и взаимно уважение между пациентите и лекарите. Почти винаги, когато почине млад човек, близките му започват да обвиняват лекарите в „безхаберие”, а журналистите раздуват случая, за да постигнат евтина сензация. Дори и сега се срещат носталгици, като че ли излезли от „Джурасик”-парк, които леят сълзи по някогашното здравеопазване, което било „достъпно и безплатно”. Макар че, както е отдавна известно, безплатен обяд няма, ако не броим сиренцето в капана за мишки. Фактически безплатен беше единствено лекарският труд. Никога в българската история лекарят не е бивал толкова унизително ниско заплащан и с толкова принизен социален статус, както през годините на „достъпното и безплатно” комунистическо здравеопазване.
Относно корупционните практики – това е въпрос на гражданска отговорност и на административна ефективност. Всяка корупционна проява трябва да се санкционира безпощадно и още в зародиш и тогава тези „практики” ще намаляват и изчезват. Идеята Ви вероятно е, че чрез корупционни механизми някои от чакащите реда си по планов прием могат да прередят по-бедните си другарчета, които нямат какво да предложат на тези, у които са списъците с чакащи. Но това не е голяма опасност – първо, защото комунизмът отдавна приучи средностатистическия българин да чака търпеливо – от един час за килограм домати и килограм краставици, от 4-5 часа за цитрусови плодове.
Дали хората няма да станат още по-неравнопоставени в достъпа си до медицинска помощ? Определена неравнопоставеност има и в най-напредналите страни по света: по полов, религиозен, етнически и т.н. признак. У нас най-същественият източник на такава неравнопоставеност е районният критерий – според отдалеченост от големите здравни заведения, социално равнище на населението, трудова заетост, транспортни възможности, възможности за привличане на квалифицирани медицински кадри и т.н. Намерени са начини за количествено определяне и графично представяне на социалните различия в достъпа до медицинска помощ – това са „health gaps” (здравни пролуки или прозорци), отразяващи различията между най-зле поставените в това отношение групи и всички останали и „health gradients” (здравни градиенти), изразяващи постепенното нарастване на неравнопоставеността на всички групи от населението. Направено е много за преодоляване на това, но значителна неравнопоставеност и сега още има. Не виждам, обаче, сериозни причини хората да станат още по-неравнопоставени поради провеждането на сега набелязаните реформи.
– Като се има предвид, че при всяко заболяване се открояват етапи на развитие с различни по степен поражения върху организма и в рамките на една и съща фаза всеки отделен пациент понася различно характерната симптоматика, по какви критерии ще се определя тежестта на социално-значимите заболявания, как ще се преодолява възможната агравация (преувеличаване на оплакванията) с цел лечение по основния пакет?
– Как пациентът понася страданията, които му причинява неговото заболяване на дадения етап от развитието си, е нещо твърде субективно и трудно подлежащо на обективна оценка. Но обективната находка при даденото заболяване е нещо доста различно – тя подлежи и на преценка, и на анализ, и на документиране. Голямата и отговорна задача на медицинската експертиза в случая е да бъдат съчетани субективните оплаквания на пациента с обективната находка при него и това съчетание да се пречупи през призмата на натрупаната научна информация, така че да се поставят нещата на собствените им места. Не би могло да се отрече, че съответните комисии ще бъдат поставени между Сцила и Харидба – от едната страна е рискът от формално-административно решаване на даден случай, като се пренебрегнат субективните страдания на пациента, които наистина могат да варират в доста широки граници; от другата страна е опасността не дотам добросъвестни пациенти, чрез агравация и дори чрез симулация да се поставят недобросъвестно в основния пакет заболявания. Тук нещата зависят от материалната база и, още повече, от квалификацията на експертните комисии и най-вече от лекарския морал.
– Мислите ли, че в условията на многопрофилна болница за активно лечение, при наплив на недиагностицирани пациенти, хронично болните с установена диагноза наистина могат да получават повече грижи, както твърдеше д-р Москов?
– Нуждата пациентите да бъдат разпределени между основния и допълнителния пакет заболявания няма да направи пациентите „недиагностицирани” – така че не ми е ясно откъде ще дойде този „наплив на недиагностицирани пациенти” – последните ще бъдат общо взето толкова, колкото са и сега. Не са ми известни мотивите на д-р Москов да твърди, че диагностицираните хронично-болни ще получават по-добри грижи и обслужване. Тези мотиви може да са основателни, а може и да не са. Поради това не мога да отговоря на този въпрос.
– Първоначално здравният министър д-р Петър Москов заяви, че «болниците няма да са търговски дружества», по-късно предложи поправка в Закона за лечебните заведения, която разрешава приватизацията на болници (т.е. потвърди, че са търговски дружества), после оттегли предложението за същата приватизация, но се оказа, че тя е одобрена на второ четене от здравната комисия. Бихте ли коментирали това?
– Аз съм абсолютно против плиткоумните спекулации, че подвеждането на болниците под разпоредбите на търговския закон било в противоречие с Хипократовата клетва. Относно твърдението, че предложението за възможността за приватизация не можело да се извади от закона – второ четене в комисиите няма, една комисия може да провежда колкото заседания иска и колкото е нужно по даден законопроект – може едно, а може и десет. Никое от тези заседания не фиксира каквото и да било разпоредба така, че тя да не може да бъде видоизменена или напълно отхвърлена от народните представители. Единственото възможно второ четене, което прави нещата необратими, това е второто четене (и гласуване) в пленарната зала. Докато то не е минало, нищо не прави дадена промяна невъзможна. Сред медицинските среди категорично преобладава мнението, че приватизацията не е перспективна опция – да се „санира” една болница, с остаряло оборудване, с недостатъчен и слабо квалифициран персонал и доста често затънала до гуша в дългове, би погълнало значително повече инвестиции, отколкото да се създаде една нова. От това следва, че – дори и да бъде законово регламентирана – приватизацията на болниците в България няма особени перспективи. По повод на неадекватно големия брой здравни заведения у нас, следва да отбележим, че в страна, където много се държи на доброто здравеопазване, но в същото време се знае цената на парите – Израел, с население 7.5 млн. души, съществуват 24 болници (12 държавни и 12 частни), като частните работят без да получават държавен ресурс.
– Предизборно д-р Москов обеща, че НЗОК ще бъде поставена в условия на конкуренция с други финансиращи структури, но касата запази монопола си. Нещо повече – сега тя има право да сключва селективно договори с болниците, което е в разрез с основния конституционен принцип на свободна стопанска инициатива в здравния сектор. Трябва ли да отпаднат текстовете от Закона за лечебните заведения, създаващи условия за толериране на дадени лечебни заведения за сметка на други?
– Монополното положение на НЗОК произтича от съществуващото здравно и осигурително законодателство,поради това то не може да се премахне и да се въведе истинска конкуренция на пазара на здравни услуги, без да се направят съответните промени в нормативната база. Съвсем отделен е въпросът за някакво противоречие между свободната стопанска инициатива и договорите, които НЗОК сключвала „селективно” и толерира едни болници за сметка на други. НЗОК (поне при сегашното законодателство) купува здравни услуги за населението от болничните заведения и прави това с пари от държавния бюджет. Поради това тя не само има право, но е и длъжна да подбира болниците – контрагенти според асортимента и качеството на предлаганите от тях здравни услуги. Общинските болници, които очевидно нямат реални перспективи да се наложат в болничния сектор, трябва или да се закрият, или да се преобразуват в звена за доболнична помощ със съответния брой специалисти по основните специалности. Отдавна е очевидна нуждата от създаване на наистина независим и компетентен орган за акредитационни оценки и за категоризиране на болничните заведения, вкл. и за коефициенти, с които болничното заведение може да формира и предлага цени на своите услуги.
– В момента у нас има цели райони, където безработицата е над 80%. Как според Вас живеещите там биха могли да платят здравните си вноски, съобразявайки се с промените в Закона за здравното осигуряване?
– Безработните спадат към лицата, чието осигуряване се осъществява от държавата. Какъвто и да е процентът на безработните в даден район, тази норма си остава в сила, така че за действително, а не фалшиво-безработните няма опасност да останат без здравно обслужване.
– Какво трябва да се предприеме, ако в резултат от последните реформи в здравния сектор настъпи бум на здравно неосигурени?
– Реформите могат да целят единствено намаляване на броя на здравно неосигурените. Не виждам по какъв механизъм те биха могли да доведат до „бум” в техния брой. Напротив, мерките в това отношение трябва да бъдат абсолютно безкомпромисни. Неосигурените трябва да бъдат третирани като хора, които не си плащат данъците – да им се осигурява единствено спешна помощ, а ако им се окаже друга, да им се налагат принудителни мерки за възстановяване на всички разходи. Средностатистическият българин смята, че не трябва да плаща нищо, което би могъл и да не плати. Тази Андрешковска психологическа нагласа – че държавата ти е длъжник, а ти не й дължиш нищо, трябва да се изкоренява радикално. Нищо не пречи например, на неосигурените да се отказват административни услуги, да не могат да извършват покупко-продажби, издаване на нови документи и презаверка на старите и т.н., докато не осъзнаят, че разходите за здраве са нещо, което не могат да си спестят.
– Мислите ли, че наистина у нас хората с увреждания са между 500 000 и 800 000? До къде е стигнало разследването на известните в обществото ни схеми за присъждане на фалшива инвалидност, които източват финансовия ресурс на държавата и обричат на мизерия реално нуждаещите се от помощ?
– Тези въпроси са изцяло в компетенцията на Министерството на здравеопазването. Който се интересува от това докъде се е стигнало в борбата с порочните и престъпните практики в тази област, може да потърси информация от МЗ или пък някой от депутатите да я поиска чрез парламентарния контрол.
– Как трябва да се реши въпросът за заплащането на лекарите, които имат намерение да станат специалисти по обща медицина?
– Тъй като личният ни лекар работи на капитация, т.е., подобно на овчаря или козаря, който е възнаграждаван според главите животни, които са му поверени да пасе, така и личният (семейният) лекар получава възнаграждение според броя на записалите се (и все още неотписали се) при него пациенти, той няма никакъв стимул нито да повишава квалификацията си, нито от това колко бързо и колко окончателно ви е излекувал, нито да се сближава със всяко семейство и отблизо да познава и следи здравните проблеми на всеки негов член. Трябва енергично да се стимулира непрекъснатото повишаване на квалификацията на GP-тата, като възнаграждениието им се обвърже с нея. Много „болен” проблем тук е този с комуникацията. По-възрастните поколения си спомнят от детството си лекарите на своите семейства и степента на емпатия, която съществуваше с тях. Тогава лекарят можеше да бъде повикан по всяко време на денонощието, докато сега т.н. „семейни” лекари не само са си определили работно време от по няколко часа (останалите часове са формално предвидени за домашни посещения, каквито изключително рядко се осъществяват), но и на вратите на кабинетите им има предупраждения, че манипулации, изследвания и прегледи се осъществяват само след предварително записан час. Трябва да се предвидят допълнителни стимули за общопрактикуващите лекари в малките и отдалечените населени места. Трябва да се осигурят икономически стимули за утвърждаване на т.н. „групови практики”, които да осигурят 24-часово присъствие на лекар в GP-кабинетите. Практиката семейният лекар извън работното си време да не бъде достъпен за своите пациенти, а те да бъдат насочвани към някой ДКЦ, е изключително порочна и трябва решително да се пресече. А що се отнася до заплащането на тези, които почват да специализират като GP, едва ли е особено трудно да се обмисли и въведе механизъм, аналогичен на този на заплащането на останалите лекари-специализанти, но отчитащ факта, че в случая се касае за извънболнична помощ.
– Какво трябва да се направи, за да се отстрани дублирането на професията «парамедик» с професиите «лекарски асистент» и «медицинска сестра»?
– За да не се дублират подобни професии, и да не се умува кое е общото и кое е различното при тях, най-простото и най-лесното беше те да не се въвеждат в професионалните номенклатури. Въведоха ги прибързано и не дотам обосновано, а медицинските ВУЗ-ове веднага стръвно се нахвърлиха върху тях и приеха и започнаха да обучават кандидати, сакън да не ги изпревари някой. Общата постановка е парамедиците да се обучават по три години в медицинските колежи, а лекарските асистенти – четири години в медицинските университети. За медицинските сестри е ясно, едва ли някой се чуди какво е това нещо, както е за другите две професии. Парамедикът е лице с някои основни медицински знания и умения, който може да бъде полезен в системата на спешната помощ, на противопожарната охрана и т.н., в частност при транспортирането на спешно болни, на пострадали при ПТП и пожари и т.н. Разбира се, реанимационни мероприятия той не може да провежда. За България това е екзотична професия и напразно ни насочват към филмите за спешните отделения – ще мине доста време, докато тя си пробие път и авторитет. Лекарският асистент също е ново понятие, но по подготовка и прерогативи почти напълно съвпада с фелдшера. Интересно защо трябваше да се кръщава по нов начин, след като десетилетия фелдшерите нямаха нито изяснен статут, нито ясно разписани правомощия и отговорности. Можеше просто да се възстанови тази професия, която си е извоювала заслужено признание сред народа ни. Екзотичната идея и едните, и другите да получават дипломи за висше образование, намирам за неуместна и не мога да я подкрепя.
